肝性脳症6

シャクヤク（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　肝性脳症の予防

　低たんぱく食（0.4〜06ｇ/標準体重/日）、肝不全用の経腸栄養剤（BCAA剤）の服用、整腸剤+合成二糖類+緩下剤服用による便通制御、日常の軽い運動により睡眠リズムの調整が有用です。

肝性脳症5

カーネイション（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　肝性脳症の治療2

　薬物治療では分子鎖アミノ酸（BCAA輸液）、合成多糖類（ラクツロース等）、腸管非吸収抗生剤の投与が考慮されます。これらで改善を認めないときは血液濾過透析や血漿交換療法が行われる場合もあります。

肝性脳症4

ハマナス（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　肝性脳症の治療1

　肝性脳症の発症は誘因があることが多く確認が必要です。
　たとえば、大量の蛋白質摂取、食道静脈瘤の破裂、胃潰瘍からの出血、水分や電解質バランスの異常、便秘などが考えられます。まず、これらを改善する必要があります。

肝性脳症3

シャクナゲ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　意識障害の鑑別診断

　肝硬変と意識障害があっても、ほかの病気と鑑別が必要な場合があります。
脳卒中や頭部外傷の鑑別はＣＴや脳脊髄液の所見が有用です。糖尿病との鑑別は血糖、尿糖、尿中ケトン、血液ガスなどの検査が有用です。

肝性脳症2

イチハツ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　肝性脳症の診断は？

　血液中の肝機能異常、アンモニア値の上昇、脳波の異常、黄疸、腹水、浮腫、皮膚の毛細血管拡張（前胸部のクモ状血管腫）、手掌紅斑、腹壁静脈怒張などが参考になります。

肝性脳症1

ヤマブキ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　肝性脳症とは？
　体内で発生したアンモニア等の中毒物質は肝臓で無毒化されますが、肝硬変ではその解毒機能が落ち、脳の働きに影響を与えます。症状としては睡眠リズムの逆転、性格の変化、手の震え（羽ばたき振戦）、傾眠状態、昏睡状態などです。

腹水6

ニワザクラ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　肝硬変の難治性腹水

　食塩制限や利尿剤にて改善しない肝硬変腹水を難治性腹水と呼びます。
対策として腹水穿刺排液法、これはショックの危険もあり少量から始めます。
腹水濾過濃縮再静注法、これは腹膜炎や黄疸が強い場合避けるべきです。
頸静脈肝内門脈大循環シャント（TIPS）、これでは門脈血が大循環に流れるので肝不全、肝性脳症の危険があります。
腹腔頸静脈シャント（PVシャント）、これではDIC（凝固異常）、腹膜炎、敗血症、シャント閉塞等の危険があります。

腹水5

オトメツバキ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　肝硬変腹水の治療1

　肝硬変の腹水では腎臓からナトリウム（食塩）の排泄が悪くなりますので塩分制限（３〜5ｇ/日）が必要です。但し、食欲低下が懸念されますので日頃から塩分濃度の低い食事に心掛けましょう。
これに加え利尿剤（抗アルドステロン剤、ループ利尿剤）が使用されます。

腹水4

モモ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　滲出性腹水

血性腹水：赤い腹水は血性腹水で癌性腹膜炎が考慮されます。腹水中の癌細部の確認、腫瘍マーカー測定、原発巣の捜索が必要となります。
結核性腹膜炎：血流に富む平滑な腹膜肥厚、腹水中のアデノシンデアミナーゼ活性の上昇を認めます。原発巣の発見が重要です。
膵性腹膜炎：急性膵炎で発生します。腹水中のアミラーゼ値が上昇します。

腹水3

ムスカリー（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　特発性細菌性腹膜炎

　肝硬変の腹水は時に原因不明の特発性細菌性腹膜炎を合併することがあります。この場合、腹水中に好中球増多を認めます。また、腎不全を誘発することがあります。迅速な診断と抗菌剤投薬が必要となります。

腹水2

サンシュユ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　腹水の分類

滲出性：腫瘍や炎症で発生する。
漏出性：余分な水分が漏れてたまる。肝硬変や腎不全、心不全などが含まれます。
これらを分類するために腹水を試験穿刺して性状を確認することが必要となります。肝硬変では通常淡黄色で蛋白質やアルブミンが低濃度です。

腹水1

カラスノエンドウ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　腹水とは？

腹腔（腹膜の内側）で腸管や腹部内臓の外側にたまる体液を腹水と呼びます。健康体でも少量存在し、腹部内臓の動きをスムーズにする潤滑油のような働きをします。種々の原因で生理的限界を超えて貯留すると腹水貯留と診断します。

胃静脈瘤2

ハクバイ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　胃静脈瘤に対する外科手術

　外科治療としては胃静脈瘤を胃の外から切除するハッサブ手術+食道離断術（自動縫合器で離断と縫合を同時に行う）。また、胃静脈瘤に流入する脾静脈を離断し抹消側を腎静脈に吻合する手術（脾静脈腎静脈シャント施術）などがあります。
　いずれにしても、開腹手術に耐えられる肝機能予備能力（解毒機能予備能力）が必要です。

胃静脈瘤

ナノハナ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　胃静脈瘤に対する内視鏡的治療

　保存治療としては内視鏡下に組織接着剤を注入する組織接着剤注入法、バルーンで下流を閉塞し硬化剤を注入する胃静脈瘤硬化療法があります。

食道静脈瘤3

ウメ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　食道静脈瘤に対する内視鏡的治療手順

　静脈瘤が破裂し出血した場合、風船付きのチューブ（SBチューブ）を経口、または経鼻で挿入し静脈瘤を圧迫止血します。48時間を上限に観察し、呼吸や血圧が安定してから内視鏡的結紮術を行います。次に、レントゲン下で硬化療法（EO）を施行します。1週間後に再度確認し硬化療法（AS）を追加します。

食道静脈瘤2

ナズナ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　食道静脈瘤に対する内視鏡的治療

食道静脈瘤が太く、赤い場合は破裂が危惧されます。以下のように内視鏡的治療があります。
　硬化療法：太い食道静脈瘤に対し内視鏡下に直接針を刺し硬化剤（エタノールアミンオレート：EO）を注入します。これにより静脈瘤内の血液が凝固し静脈瘤が閉塞します。細い静脈瘤に対しては1％エトキシスクレロール（AS）を静脈瘤周囲に注入します。
　結紮術：出血が予想される赤い静脈瘤に対し輪ゴム（Oリング）をかけて結紮し静脈瘤を壊死・脱落させる方法です。

食道静脈瘤1

プリムラ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　食道・胃静脈瘤の発生

　門脈圧の上昇の伴い、門脈血が肝臓を通らずに胃から食道へ抜け、心臓へ帰るルートが胃の静脈や食道静脈です。これらが怒張すると食道静脈瘤や胃静脈瘤になります。これらが食物でこすられると突然大出血から致死的となることがあります。

門脈圧亢進症2

カネノナルキ（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　βブロッカーの効果

　βブロッカーは心拍出量を減少させ、腹部内臓の血管を収縮させ、門脈血流量を減少させることで門脈圧を低下させます。副作用としては低血圧、徐脈、倦怠感、めまい等があり得ます。

門脈圧亢進症1

ポインセチア（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

　門脈圧亢進症とは？

　消化管から肝臓に流れる血流を門脈と呼びます。主に腸管から栄養素や水分を運びます。この門脈の内圧が異常に高くなる状態を門脈圧亢進症と呼びます。原因の90％は肝硬変です。これに伴い、食道静脈瘤、胃静脈瘤、門脈圧亢進症性胃症、脾腫、貧血、腹水、肝性脳症などが出現します。診断は血液検査（肝機能検査など）、胃内視鏡検査、各種画像診断（CT、MRI、超音波検査など）により行われます。

原発性胆汁性肝硬変（PBC）2

サイネリア（http://www.hana300.com/aakaisetu.html画像提供）

原発性胆汁性肝硬変の治療

　PBCは肝臓の線維化が弱い初期に、胆汁成分であるウルソデオキシコール酸を服用すれば、肝機能値の改善やかゆみなどの自覚症状の改善が知られています。